2008 m. ji paskelbė savo atsiminimus „Moterys neturi skristi“.

Tai neturėtų stebinti tiems, kurie yra pasiryžę moksliškai pagrįstai medicinai, nes egzistuoja gilus konfliktas tarp mūsų žmogiškojo tikrumo troškimo ir netikrumo, kuris visada būdingas daugeliui mūsų medicinos žinių. Priežastis ta, kad mokslo išvados visada yra laikinos, o mokslu pagrįstos medicinos išvados, ko gero, netgi labiau nei daugelio kitų mokslo šakų. Kodėl? Nes medicina apima netobulo mokslo taikymą ligų gydymui. Dažnai ši programa suteikia aiškų gydymą. Tačiau tikriausiai dažniau rezultatai yra įvairesni ir ne tokie aiškūs (pvz., lėtinių ligų gydymas). Grįžtant prie Davido Bowie citatos, įrodymai yra žinios, o ne tikrumas arba, pakartojus Shapiro, „įrodymas“. Paimkite tą tikrumo troškimą ir įmaišykite dichotominį mąstymą, o bet kokia medicinos išvada, kuri nėra 100% tikra, tampa labai neaiški.

Kaip jau sakiau anksčiau, vienas iš sunkiausių dalykų paprastam žmogui, kuris nėra mediciniškai ar moksliškai apmokytas priimti mokslu pagrįstą mediciną, yra tai, kad mokslo išvados visada gali keistis remiantis naujais įrodymais, kartais net labai kad net tie iš mūsų, „kurie dirba versle“, gali šiek tiek sutrikti dėl to, kaip keičiasi žinios, kurias manėme esant pakankamai nusistovėjusias. Vienas intenskin kaip naudoti iš pavyzdžių, kurį dažnai mėgstu pacituoti, yra tai, kaip prieš 35 metus buvo gydoma dvylikapirštės žarnos pepsinė opa (PUD), palyginti su tuo, kaip ji gydoma dabar. 1984–1994 m. įvyko revoliucija, nes buvo nustatyta, kad H. pylori yra daugumos mūsų matomų skrandžio ir pepsinių opų ligų priežastis. Kai 1985 m. gydėme PUD H2 blokatoriais ir kitais vaistais, skirtais skrandžio rūgšties sekrecijai blokuoti, dabar antibiotikai yra pagrindinis gydymo būdas ir yra daug sėkmingesni nei bet kuris kitas gydymas, išskyrus chirurgiją ir be operacijos komplikacijų. Esu tikras, kad bet kuris kitas gydytojas čia galėtų pateikti daugybę kitų pavyzdžių. Savo krūties vėžio chirurgijos srityje karts nuo karto atsižvelgiu į tai, kaip gydėme krūties vėžį prieš beveik 30 metų, kai pirmą kartą pradėjau studijuoti rezidentūroje, ir lyginu tai su tuo, kaip gydome dabar, ir stebiuosi pokyčiais, daugelio iš kurių turėjau išmokti baigęs mokymus. Jei tokie pokyčiai gali trikdyti net gydytojus, atsidavusius mokslu pagrįstai medicinai, įsivaizduokite, kiek labiau jie kelia nerimą pasauliečiams, ypač kai jie išgirsta naujienas apie vieną tyrimą, kuris duoda vieną rezultatą, o po kelių mėnesių eina ataskaita apie skirtingas tyrimas, kuris duoda visiškai kitokį rezultatą. Tai tikrai nėra tikrumas!

Problema ta, kad kvaišalai siūlo tai, ko trokšta žmonės: tikrumo. Jie taip pat siūlo tai dviprasmiškai: Mano keiksmažodžiai yra geras ir veiksmingas; tradicinė medicina yra nenaudingas ir toksiškas (ir didelis farmacijos pelnas). Deja, kaip jau kalbėjau anksčiau, mokslininkai dažnai tampa vadinamosios „tiesa laimi“ prielaidos aukomis. Ši prielaida, pasakyta paprastai, yra ta, kad kai tiesa bus teisingai pasakyta, ji bus visuotinai pripažinta. Tie iš mūsų, kurie kovojant su pseudomokslu yra viena iš pagrindinių veiklų, žinoma, žino, kad tiesa ne visada laimi. Priešingai, net nesu tikras, kad „tiesa“ net laimi didžiąją laiko dalį – ar net beveik didžiąją laiko dalį. Be to, dauguma mokslu pagrįstos medicinos rekomendacijų savaime nėra „tiesa“; tai tiesiog geriausios rekomendacijos, kurias šiuo metu gali pateikti gydytojai, remdamiesi dabartiniais moksliniais įrodymais. Jie pasikeitė. Jie dabar keičiasi. Jie ir toliau keisis. Pavyzdžių begalė: rekomendacijos mamografijai, hipercholesterolemijos gydymas, adjuvantinės chemoterapijos rekomendacijos sergant krūties vėžiu ir kitomis vėžio formomis. Deja, yra nemažai gydytojų, kuriems pokyčiai taip pat nepatogūs, kaip ir paprastam žmogui, ir vis dar naudoja pasenusius gydymo būdus ir metodus.

Taigi, kaip gydytojui ir mokslo komunikatoriui, iššūkis yra dvejopas. Pirma, turime jaustis patogiai susidorodami su netikrumu ir patys keistis. Jei negalime, niekaip negalėsime perduoti netikrumo. Antra, turime būti atsargūs, pripažindami ir paaiškindami mokslo išvadų neapibrėžtumą, atkreipdami dėmesį į tai, kur neapibrėžtumo yra mažai arba visai nėra, o kur daugiau. Žinoma, kai esame suaugę, dažnai būna per vėlu tą žinią perteikti taip, kad ją kada nors iš tikrųjų suvoktume. Mes tikrai turime mokyti savo vaikus ne tik kritinio mąstymo, bet ir to, kad moksle nėra tokio dalyko kaip absoliutus įrodymas ir kad medicininės ir mokslinės išvados yra pagrįstos įrodymais ir gali būti keičiamos bei peržiūrimos, kai atsiranda naujų įrodymų. Tada kvapalams būtų mažiau dirbti, kai jie bando įtikinti žmones, kad mokslas yra nepatikimas ir jų gydymas suteikia tikrumo.

Autorius

Deividas Gorskis

Čia rasite visą dr. Gorskio informaciją kartu su informacija pacientams.David H. Gorski, MD, PhD, FACS yra chirurginis onkologas Barbara Ann Karmanos vėžio institute, kurio specializacija yra krūties vėžio chirurgija, kur jis taip pat dirba Amerikos chirurgų kolegijos vėžio ryšių palaikymo gydytoju ir chirurgijos docentu. ir Veino valstijos universiteto Vėžio biologijos magistrantūros studijų programos fakulteto narys. Jei esate potencialus pacientas ir radote šį puslapį per Google paiešką, peržiūrėkite Dr. Gorskio biografinę informaciją, atsisakymus dėl jo raštų ir pranešimus pacientams čia.

2019 m. vasario 1 d. žurnalo „American Family Physician“ numeryje yra H. Gilbert Welch vedamoji medžiaga „Stumbling ant Cancer: Avoiding Overdiagnos of Inkst Cell Carcinoma“. Jis pažymi, kad nuo 1975 m. sergamumas inkstų vėžiu išaugo daugiau nei dvigubai, tačiau „tai ne ligos epidemija, tai diagnozės epidemija“. Tai yra dažnesnio vaizdų naudojimo šalutinis poveikis. Dauguma inkstų vėžio atvejų šiandien nustatomi kaip atsitiktiniai kompiuterinės tomografijos rezultatai, užsakyta dėl visiškai nesusijusios priežasties. Srityse, kuriose atliekama daugiau kompiuterinės tomografijos, nefrektomijų dažnis yra didesnis.

Inkstų vėžio diagnozių iš tiesų daugėja. Tai vienas iš dešimties populiariausių vėžio atvejų JAV. Amerikos vėžio draugijos duomenimis, 2019 m. galime tikėtis 73 820 naujų inkstų vėžio atvejų (44 120 vyrų ir 29 700 moterų) ir 14 770 mirčių nuo šios ligos (9 820 vyrų ir 4 950 moterų). Inkstų vėžio rizika visą gyvenimą yra 1 iš 48 vyrų ir 1 iš 93 moterų. Gali pasireikšti kraujingas šlapimas, šono skausmas ir pilvo masė, o 20 % pacientų serga paraneoplastine liga (hipertenzija, hiperkalcemija ir policitemija). Tačiau daugiau nei 50% pacientų diagnozės metu yra besimptomiai. Ir 30% pacientų jau turi metastazių, kai jiems diagnozuojama. Paprastai gydymas yra chirurginis, tačiau kai kuriuos pacientus galima stebėti aktyviai.

KT gali aptikti 90 % inkstų masių ir padėti nustatyti gerybines mases, kurių nereikia toliau tirti, ir pažeidimus, kuriuos galima stebėti aktyviai stebint. 5 metų išgyvenamumas yra 93% lokalizuoto vėžio atveju ir 12%, jei yra tolimų metastazių, todėl tikimasi, kad ankstyvas nustatymas išgelbės gyvybes. Deja, nebuvo įrodyta, kad joks atrankos testas sumažintų mirties riziką, todėl inkstų ląstelių karcinomos atrankos tyrimai nerekomenduojami, išskyrus tam tikrų paveldimų sindromų atvejus.

Iš šios redakcijos grafiko matyti, kad nors sergamumas inkstų vėžiu išaugo dvigubai, mirtingumas ar metastazių dažnis nepasikeitė. 5 metų išgyvenamumo rodiklis didėja, tačiau tai yra laiko ir per didelės diagnozės šališkumo artefaktas.

Welchas jau seniai buvo griežtas nepagrįstų atrankos testų kritikas. Jis parašė keletą knygų, įskaitant „Per daug diagnozuota: žmonių susirgimas siekiant sveikatos“, kurią peržiūrėjau 2011 m. Jis sako:

Vaizdo kūrimas – ir apskritai testavimas – turi tikrų neigiamų pusių, pavyzdžiui, užklydimas ant dalykų, kurių nenorėtum.

Jis iliustruoja tipišku atveju iš savo praktikos. J. Bakerio skundas buvo šešių savaičių užkimimas. ENT specialistas aptiko nedidelį naviką ant balso stygos ir jį pašalino, o tai visiškai išgydė. Kažkur pakeliui buvo atlikta krūtinės ląstos rentgenograma, kuri buvo interpretuojama kaip nenormali. Tolesnis krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos įvertinimas neparodė jokių krūtinės ląstos anomalijų, bet parodė 5 cm inkstų masę, suderinamą su inkstų karcinoma. Urologas rekomendavo inkstą pašalinti chirurginiu būdu, tačiau daktaras Welchas ir J. Bakeris priėmė bendrą sprendimą atsisakyti operacijos ir pakartotinai atlikti kompiuterinę tomografiją. Kartais pažeidimas šiek tiek padidėjo, kartais susitraukė. Po dešimties metų jis mirė nuo plaučių uždegimo, kai abu inkstai buvo nepažeisti. Skrodimas parodė, kad jis tikrai sirgo inkstų karcinoma, tačiau ji išliko besimptomė dešimt metų ir niekada nebuvo išplitusi už inksto.

Jo vedamoji medžiaga baigiasi raginimu išbandyti išmintingai, pasverti testavimo riziką ir naudą ir prisiminti, kad kartais teisingas dalykas yra nieko.

Skydliaukės vėžys

Yra dar vienas atrankos testas, kuris sukėlė epidemiją – ne ligos, o per didelės diagnozės. Skydliaukės vėžio patikra nerekomenduojama JAV, tačiau ji buvo agresyviai vykdoma Pietų Korėjoje, kur 2011 m. skydliaukės vėžio diagnozių dažnis išaugo iki 15 kartų, palyginti su 1993 m. David Gorski rašė apie per didelę diagnozę Japonijoje po Fukušimos katastrofą ir apie tyčinį nesusipratimą dėl per didelės diagnozės.

Incidentomos

Incidentoma yra netikėta anomalija, atsitiktinai aptikta medicininių vaizdų tyrimuose, atliktuose dėl nesusijusios priežasties. Apskaičiavimai skiriasi, tačiau atsitiktiniai atradimai tikriausiai pasitaiko mažiausiai pusėje vaizdo tyrimų. TedX pokalbyje radiologė Jill Wruble sakė, kad niekada nematė „normalaus“ paciento; ji nustato 2-3 anomalijas kiekvieno nuskaitymo metu. Tyrėjai bando sukurti gaires, kurios padėtų gydytojams nuspręsti, ar tam tikrą atsitiktinį radinį reikia toliau vertinti. Tuo tarpu pacientai ir gydytojai nerimauja. Diagnozei nustatyti gali prireikti invazinių ir brangių tyrimų, įskaitant biopsijas ir operacijas su visa galima žala ir komplikacijomis, iki mirties imtinai. Savo SkepDoc stulpelyje žurnale „Skeptic“ aprašiau, kaip atsitiktinė krūtinės ląstos rentgenograma (ir ne medicininė indikacija) pradėjo įvykių seką, kuri nužudė mano uošvį. Atliekant nuskaitymus mano pačios kepenyse ir inkstuose buvo aptiktos incidentalomos, dėl kurių, mano gydytojų nuomone, tolesnis tyrimas nereikalingas. Aš nesijaudinu, bet galiu įsivaizduoti, kaip medicinos požiūriu naivūs pacientai gali įkyriai nerimauti dėl to, kas slypi jų kūne, ypač jei jie nepasitiki mediko profesija.

Išvada: atrankos testai ir vaizdo gavimas turėtų būti naudojami apgalvotai

Atrankiniai testai gali išgelbėti gyvybes, bet ne tiek daug, kaip dauguma žmonių galvoja. Jie taip pat gali sukelti nereikalingą gydymą arba pradėti diagnostinį laukinių žąsų gaudymą, kuris gali pakenkti ar net nužudyti pacientus. Vaizdo tyrimai yra svarbūs diagnostikos proceso komponentai, tačiau jie reguliariai nustato incidentalomas, kurių daugumos geriau nežinotume.

Kad pakartočiau tai, ką sakiau savo SkepDoc stulpelyje: „Technologijos tolsta nuo mūsų kaip šluota iš „Burtininko mokinio“. Mums reikia prisijaukinti tą šluotą“.

Autorius

Hariet Hall

Harriet Hall, MD, taip pat žinoma kaip The SkepDoc, yra į pensiją išėjusi šeimos gydytoja, rašanti apie pseudomokslą ir abejotiną medicinos praktiką. Vašingtono universitete ji įgijo bakalauro ir medicinos mokslų daktaro laipsnius, stažavosi oro pajėgose (antra moteris, kada nors tai padariusi) ir buvo pirmoji moteris, baigusi Oro pajėgų šeimos praktikos rezidentūrą Eglino oro pajėgų bazėje. Per ilgą oro pajėgų gydytojo karjerą ji ėjo įvairias pareigas – nuo ​​skrydžio chirurgo iki DBMS (bazinių medicinos paslaugų direktorės) ir darė viską – nuo ​​kūdikių gimdymo iki B-52 valdymo perėmimo. Ji išėjo į pensiją turėdama pulkininko laipsnį. 2008 m. ji paskelbė savo atsiminimus „Moterys neturi skristi“.

DEXA skaitytuvas matuoja kaulų mineralų tankį

Įrodyta, kad bisfosfonatų vaistai padidina kaulų tankį ir apsaugo nuo lūžių moterims po menopauzės, sergančiomis osteoporoze (pamenate Sally Field tuose Boniva skelbimuose?), bet kaip su moterimis, kurių kaulų tankis yra mažesnis (osteopenija)? Ar vaistai gali apsaugoti nuo osteoporozės ir (arba) kaulų lūžių pacientams, sergantiems osteopenija?

Neseniai „The New England Journal of Medicine“ paskelbtame tyrime buvo siekiama atsakyti į šį klausimą. „Lūžių prevencija naudojant zoledronatą vyresnio amžiaus moterims, sergančioms osteopenija“. buvo 6 metus trukęs atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas, dvigubai aklas tyrimas, kuriame dalyvavo 2000 65 metų ir vyresnių moterų, sergančių osteopenija (nustatyta kaip T balas nuo -1,0 iki -2,5). Tiriamiesiems buvo suleistos keturios IV zoledronato arba fiziologinio tirpalo infuzijos kas 18 mėnesių. Tie, kurie gavo zoledronatą, turėjo žymiai mažiau slankstelių ir ne slankstelių trapumo lūžių. Tačiau klubo lūžių reikšmingai nesumažėjo. Jie apskaičiavo, kad norint išvengti vieno (ne klubo) lūžio vienai moteriai, reikia gydyti (NNT) 15.

Nors ir apmaudu, kad gydymas neturėjo įtakos klubo lūžiams, tai vis dėlto įspūdingi rezultatai, o NNT yra geresnis nei daugelio kitų standartinių gydymo būdų. Ar tai reiškia, kad turėtume nustatyti visas vyresnio amžiaus moteris, sergančias osteopenija, ir gydyti jas IV zoledronatu kas 18 mėnesių, kad išvengtume lūžių? Manau, kad dar per anksti pereiti į tą vagoną. Yra daug neatsakytų klausimų.

Ar osteopenija yra liga, kurią reikia gydyti?

Osteopenija apibrėžiama kaip mažesnis nei vidutinis kaulų tankis; tai yra osteoporozės išsivystymo rizikos veiksnys. Tai gali būti laikoma normalia senėjimo pasekme, kuria serga daugiau nei pusė vyresnių nei 50 metų moterų. Kas apibrėžia ligą? Daugelis laboratorinių verčių, pvz., estrogeno ir testosterono, mažėja su amžiumi; kada jie tampa liga, kurią reikia gydyti? Dauguma moterų, sergančių osteopenija, nesirgs osteoporoze, o ne visos, sergančios osteoporoze, turės lūžių. Šlaunikaulio lūžiai yra niokojantys, daugelis moterų prikausto prie lovos ir sutrumpina jų gyvenimą; tačiau du trečdaliai stuburo slankstelių lūžių yra besimptomiai. Ar tikslinga juos sujungti?

Trapūs lūžiai – tai lūžiai, atsirandantys nukritus iš stovimos ar mažesnio aukščio. Straipsnyje The BMJ buvo pabrėžta, kad trapūs lūžiai ne visada yra osteoporoziniai lūžiai; mes galime per daug diagnozuoti kaulų trapumą, siekdami išvengti klubo lūžių.

2008 m. BMJ paskelbė straipsnį „Vaistai prieš osteoporozę: prevencija ar ligų platinimas? Neilgai trukus vaistų gamintojas Merck buvo apkaltintas išradęs ligą osteopenija, kad galėtų parduoti savo vaistą Fosamax. Apie tą ginčą rašiau 2010 m.

Kaip tai diagnozuojama?

Dvigubos energijos rentgeno absorbcijos matavimas (DEXA) yra dažniausiai naudojamas kaulų mineraliniam tankiui (KMT) matuoti ir osteoporozei diagnozuoti. Tai apima mažą radiacijos dozę.

KMT suteikiamas T balas, standartiniu nuokrypiu pagrįstas palyginimas su sveiko 30 metų tos pačios rasės ir lyties KMT.